第八章 乳腺癌

一．病因

已知的几种诱发乳腺癌的主要因素：

1 年龄：在女性中，发病率随着年龄的增长而上升，在月经初潮前罕见，20岁前亦少见，但20岁以后发病率迅速上升，45～50岁较高，但呈相对的平坦，绝经后发病率继续上升，到70岁左右达最高峰。死亡率也随年龄而上升，在25岁以后死亡率逐步上升，直到老年时始终保持上升趋势。

2 遗传因素：家族的妇女有第一级直亲家族的乳腺癌史者，其乳腺癌的危险性是正常人群的2～3倍。

3 其他**疾病。

4 月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁者发病的危险性为年龄大于17岁者的2.2倍。

5 绝经年龄：绝经年龄大于55岁者比小于45岁的危险性增加。

6 第一次怀孕年龄：危险性随着初产年龄的推迟而逐渐增高，初产年龄在35岁以后者的危险性高于无生育史者。

7 绝经后补充雌激素：在更年期长期服用雌激素可能增加乳腺癌的危险性。

8 口服避孕药。

9 食物：尤其是脂肪饮食，可以增加乳腺癌的危险性。

10 饮酒。

11 体重增加可能是绝经期后妇女发生乳腺癌的重要危险因素。

12病毒感染

13放射线作用：易提高患乳腺癌的危险性

14精神因素：焦虑、紧张可抑制抗癌瘤的免疫

(二)发病机制

(1)遗传因素：Li(1988)报道，美国患有软组织恶性肿瘤的年青人，而他们的孩子有的即患乳腺癌，这是乳腺癌综合征。研究证明了女性乳腺中有部分病人是由遗传基因的传递所致，即发病年龄越小，遗传倾向越大。随着遗传性乳腺癌发病机制的深入研究，将来可能会有一定的阐述。遗传性乳腺癌的特点有：①发病年龄轻;②易双侧发病;③在绝经前患乳腺癌病人，其亲属亦易在绝经前发病。

(2)基因突变：癌基因可有两种协同的阶段但又有区别，即：启动阶段和促发阶段。目前对癌基因及其产物与乳腺癌发生和发展的关系，已得出结论为：有数种癌基因参与乳腺癌的形成;正常细胞第1次引入癌基因不一定发生肿瘤，可能涉及多次才发生癌;癌基因不仅在启动阶段参与细胞突变，而且在乳腺癌形成后仍起作用;在正常乳腺上皮细胞—增生—癌变过程中，可能有不同基因参与。

①放射线照射可引起基因损伤，使染色体突变，导致乳腺癌发生。

②内分泌激素对乳腺上皮细胞有刺激增生作用，动物实验表明雌激素主要作用于癌形成的促发阶段，而正常女性内分泌激素处于动态平衡状态，故乳腺癌的发生与内分泌紊乱有直接关系。

雌激素、黄体酮、催乳素、雄激素和甲状腺激素等，与乳腺癌的发生发展均有关系。乳腺中的雌激素水平比血液中雌激素水平高若干倍。乳腺中的胆固醇及其氧化产物，即胆固醇环氧化物可诱发乳腺上皮细胞增生，且胆固醇环氧化物本身便是一种致突变、致癌、有细胞毒性的化合物。

③外源性激素，如口服避孕药，治疗用雌激素、雄激素等，都可引起体内上述内分泌激素平衡失调，产生相应的效应。

④饮食成分和某些代谢产物如脂肪与乳腺癌的关系：由动、植物油引起的高脂血症的小鼠乳腺肿瘤发生率增加。在致癌剂对小鼠的致癌作用的始动阶段，增加脂肪量不起作用，但在促发作用阶段，脂肪喂量增加，肿瘤增长迅速加快。

(3)机体免疫功能下降：机体免疫力下降，不能及时清除致癌物质和致癌物诱发的突变细胞，是乳腺癌发生的宿主方面的重要因素之一，随着年龄的增加，机体的免疫功能尤其是细胞免疫功能下降，这是大多数肿瘤包括乳腺癌易发生于中老年的原因之一。

(4)神经功能状况：乳腺癌病人不少在发病前有过精神创伤，表明高级神经系统过度紧张，可能为致癌剂的诱发突变提供有利条件。

二．早期症状

1.症状和体征 乳腺癌的早期可无症状，随着病情发展，可能表现出局部及全身症状。

(1)肿块：是乳腺癌的首发症状。国外报道，多数肿块位于外上象限，其次是内上及**乳晕区，下方较少。肿块大小不一，以2～3cm大小比较常见，多为单发，偶可多发。肿块多呈圆形或卵圆形，边界欠清，一般都为硬结，活动度都较差。

(2)疼痛：多数乳腺癌患者缺乏疼痛症状。由于疼痛发生较少，乳腺癌不易被早期发现。疼痛常表现为乳腺刺痛，胀痛或隐痛，如癌周伴有乳腺囊性增生也可出现周期性疼痛。

(3)**皮肤改变：乳腺组织被位于皮下的浅筋膜所包绕，深浅筋膜之间由Cooper韧带相连。由于浅筋膜与皮肤相连，当乳腺癌侵及乳腺间的Cooper韧带使之缩短时，会牵拉皮肤，使局部皮肤凹陷，如同酒窝，称之为“酒窝征"。另外肿瘤直接与皮肤粘连也可能造成此种情况。酒窝征在乳腺癌较早时即可出现，在患侧手臂上下活动时更为明显。

①发红及肿胀：生长较快，体积较大的肿瘤，可出现皮肤表浅静脉怒张，肿瘤局部皮温升高。如肿瘤接近皮肤表面时皮肤可发红。如癌细胞阻塞了皮下淋巴管，即可出现皮肤水肿，出现“桔皮样变”)。

乳腺癌皮肤红肿以炎性乳腺癌最为典型，皮肤颜色浅红或深红，由局限的一块很快扩展到大部分乳腺，乃至全乳。触诊时，整个乳腺增厚、变硬，皮温增高，且肿胀、粗糙，有明显的桔皮样变。

②皮肤破溃：肿瘤发展到晚期，肿块长大，可使皮肤隆起，如血供不足，随着皮肤发红，变薄，可发生破溃。患者常伴疼痛，有时剧痛难忍。由于创面有大量的坏死组织及血性分泌物渗出，患者常因此出现消瘦、贫血征象。

③皮肤结节：结节分布在病变周围的皮肤时，称卫星结节，它是癌细胞沿淋巴管、乳腺导管或皮下筋膜梁索直接浸润于皮肤所致。卫星结节可单个或数个，后者多呈分散分布。

④铠甲癌：数个皮肤结节融合成片，覆盖整个患侧胸壁，并可延及腋窝至背部，甚至可超过胸骨中线，延伸到对侧胸壁。厚硬成板块的皮肤好似古代士兵所穿的铠甲，故称为铠甲癌。

(4)乳腺轮廊改变：当肿块较大时，乳腺可有局部隆起，乳腺增大。当肿瘤累及皮肤或胸肌时，可使**变硬，缩小。病人端坐时，患侧乳腺可提高。

(5)**乳晕改变：

①**回缩及朝向改变：**扁平、回缩、凹陷、朝向改变，直至完全缩入乳晕下，看不见**。乳腺癌所致的**下陷与先天性**内陷不同。后者经常可用手牵拉提出，而乳腺癌所致的**回缩不可能被拉出，而且凹陷的**下或周围可扪及肿块。

②**的湿疹样改变：最初为**瘙痒，**上皮增厚、脱屑、渗液，逐渐出现糜烂，糜烂而反复结痂、剁脱，乳晕皮肤剥脱后出现红色肉芽，**可慢慢变平，最后消失。

(6)**溢液：**溢液伴肿块者，乳腺癌所占的比例较大。溢液可以是无色、乳白色、淡黄色、棕色、血性等;可以呈水样、血样、浆液性或脓性;溢液量可多可少，间隔时间也不一致。

(7)区域淋巴结肿大：

①腋淋巴结转移：最为常见，转移灶较小时，淋巴结不肿大，或肿大不明显，较难触及。转移病变一般是累及胸肌外侧淋巴结，触之多较硬，不规则，活动度欠佳，晚期可侵?a href="http://jck.39.net/jiancha/huaxue/bian/4e794.html" target="_blank" class=blue钙し簟?/P

②锁骨上淋巴结：转移淋巴结多位于左侧锁骨上窝或右侧锁骨上窝，病灶较硬，一般较小。

③内乳淋巴结：转移常不显著，术前无确诊的方法，只有肿瘤生于**内半部时，则在超根治于手术时才能发现。

④上肢水肿由腋窝淋巴结广泛转移：触诊可触到腋窝或锁骨上有固定、融合肿大的转移淋巴结。

(8)远处转移表现：乳腺癌可经血液或淋巴途径发生远方转移，好发部位以肺、胸膜、骨、肝、脑及软组织较多见。

①肺及胸膜转移：肺是乳腺癌常见的转移部位，常表现为结节性多发转移，多为双侧。可出现咳嗽及呼吸困难、咯血、胸痛等。胸膜转移主要表现为咳嗽，疲乏、虚弱、呼吸困难，部分患者有胸痛。

②骨转移：最易受累的部位依次为脊柱、肋骨、骨盆及长骨，亦可出现在肩胛骨、颅骨等。主要表现为疼痛。

③肝转移：肝转移灶较小时，并无特殊症状，当肿块较大，或较广泛时可出现肝肿大、肝区疼痛、食欲下降、腹胀等。晚期可出现黄疸腹水等症。

④脑转移：脑转移主要表现为脑膜及脑实质转移，头痛及精神状态改变是常有的症状，并可出现脑功能不全，视力障碍等。如脊膜受到侵及可出现背痛、感觉障碍、**功能障碍、排尿困难等。

2.临床分期 目前最常用的国际TNM分类分期是为统一治疗设计和分析治疗效果，国际间共同遵守的方案。

(1)TNM分期系统的一般法则：TNM分期系统主要依据为疾病所累及的解剖范围，分类仅适用于癌，并需组织学证实。

T(Primary tumor)：原发肿瘤的范围，应有体格检查及影像学检查的资料。

N(regional nodes)：区域淋巴结，分类依据体格检查及影像学检查。

M(metastasis)：远方转移状况，应根据体格检查及影像学检查。

(2)国际抗癌联盟(UICC)分类分期：

①临床分类：

T：原发肿瘤。

Tis浸润前期癌(原位癌)，非浸润性导管癌，非浸润性小叶癌，局限于**乳腺实质内无明显肿块的Paget病

T0乳腺内未触及肿瘤。

T1肿瘤最大直径≤2.0cm。

T1a与胸肌筋膜或胸肌无粘连。

T1b与胸肌筋膜或胸肌有粘连。

T2肿瘤最大直径2.0cm，但≤5.0cm。

T2a与胸肌筋膜或胸肌无粘连。

T2b与胸肌筋膜或胸肌有粘连。

T3肿瘤最大直径5.0cm，或肿瘤为两个或更多。

T3a与胸肌筋膜或胸肌无粘连。

T3b与胸肌筋膜或胸肌有粘连。

T4无论肿瘤大小，只要直接侵犯胸壁或皮肤，胸壁指肋骨，肋间肌和前锯肌，不包括胸大肌。

T4a肿瘤与胸壁固定。

T4b**皮肤水肿、浸润或溃疡(包括桔皮样变，或局限于同侧**的卫星结节)。

T4c包括T4a和T4b均存在。

T4d炎性乳腺癌。

Tx肿瘤灶已被切除，资料不详。

N：区域淋巴结。

N0同侧腋窝未触及活动的肿大淋巴结。

N1同侧腋窝有活动的淋巴结。

N1a考虑淋巴结内无转移。

N1b考虑淋巴结内有转移。

N2同侧腋窝淋巴结融合成团或与其他组织粘连。

N3同侧锁骨上、下淋巴结内转移或有上肢水肿(上肢水肿或因淋巴管阻塞所致)。

Nx淋巴结情况不详。

M：远处转移。

M0无远处转移证据。

M1有远处转移，包括皮肤浸润超过同侧**。

M1用下列标志进一步指明范围：

肺PUL：骨髓MAR;骨OSS;胸膜PEL;肝HEP;腹膜PER;脑BRA;皮肤SKI;淋巴结LYM;其他OTH。

②临床分期：

Tis原位癌：**Paget病，非浸润性导管癌，非浸润性小叶癌。

Ⅰ期 T1a N0-1aM0。

T1b N0-1bM0。

T0 N1bM0。

Ⅱ期 T1a-1bN1bM10。

T2a-2b N0-1aM。

T2bN1bM0。

Ⅲ期 任何T3和任何NM0。

任何T和任何N2M0。

任何T和任何N3M0。

Ⅳ期 任何T，任何N，M1。

(3)美国癌症联合会(TJCC)与国际抗癌联盟联合制定的TNM分类分期：

①TNM分类：

T：原发肿瘤。

Tx 原发瘤未确定。

T0 原发瘤未触及。

Tis 原发癌：导管内癌，小叶原位癌或未触及**Paget病(有肿块者按肿块大小分类)。

T1 肿瘤直径最大≤2.0cm。

T1a 肿瘤最大直径≤0.5cm。

T1b 肿瘤最大直径0.5cm。

T1c 肿瘤最大直径1.0cm，但≤2.0cm。

T2 肿瘤最大直径2.0cm，5.0cm。

T4 不论肿瘤大小，只要直接侵及胸壁及皮肤者(胸壁指肋骨，肋间肌及前锯肌，不包括胸肌)。

T4a 侵犯胸壁。

T4b **皮肤水肿(包括桔皮样变)，溃疡及同侧**出现卫星结节。

T4c 以上两种情况共存(T4a+T4b)。

T4d 炎性乳腺癌。

N：区域淋巴结。

Nx 无法对区域淋巴结作出评估。

N0 无区域淋巴结可触及。

N1 同侧腋窝有单个或多个转移淋巴结。

N2 同侧腋窝有单个或多个相互融合或与其他组织固定的转移淋巴结。

N3 同侧单个或多个内乳淋巴结转移。

M：远处转移。

Mx 不能确定有无远处转移。

M0 没有远处转移。

M1 有远处转移(包括同侧锁骨上单个或多个淋巴结转移)。M1时用相应的符号标记出具体部位。

②TNM分期：

0期 TisN0M0。

Ⅰ期 T1 N0M0。

Ⅱa期 T0N0M0。

T1N1M0。

T2N0M0。

Ⅱb期 T2N1M0。

T3N0M0。

Ⅲa期 T0N2M0。

T2N2M0。

T2N3M0。

T3N1M0。

Ⅲb期 T4任何NM0。

任何TN3M0。

Ⅳ期 任何T任何NM1。

③病理分类(PTNM)：

PT 原发肿瘤(与上述T分类一致)。

PN 区域淋巴结。

PNx 无法对区域淋巴结作出的病人(包括淋巴结前已切除或没有切除的淋巴结供病理研究)。

PN0 组织学检查无区域淋巴结。

PN1 同侧腋窝可触及转移的单个或多个淋巴结。

PN1a 只有微小转移(0.2cm)。

PN1bi 有单个或3个淋巴结转移，任何一个均0.2cm，但转移淋巴结直径为0.2cm，但转移淋巴结直径均3cm者，边缘光滑锐利，密度稍低于脂肪。

9.乳腺纤维瘤 乳腺纤维瘤多发生于20～25岁青年妇女，由腺体和纤维组织所构成，有青春型和巨纤维腺瘤型两种，但无质的不同。该病的发生与雌激素有密切关系，有单发和多发2种。单发的乳腺纤维瘤好发于乳腺外上象限，多为较小的卵圆形肿块，月经初潮前生长的纤维瘤都可生长较大。表面光滑，质坚韧，肿瘤边界清楚，与皮肤和周围组织无粘连，在**内容易推动，触之有滑动感。生长缓慢，数年内可无变化，但妊娠期可迅速增大。多发性乳腺纤维瘤表现均匀一致，中等硬度，大小不等。较大的可呈分叶状，光滑，质韧，边界清楚，肿瘤中心有钙化颗粒。

乳腺纤维腺瘤外有包膜，切面呈灰白色，有光亮，不平滑，肉眼可见切面有多数不规则的裂隙为扩张的乳管。

巨纤维瘤X线平片可见为密度均匀的巨大肿块影，呈分叶状。周围组织被压形成透亮区，肿瘤中心可有钙化影，附近多伴有血管增粗和曲张。

乳腺纤维瘤虽瘤体很小，但恶变的机会较大，因此还必须认真治疗。

10.乳管内**状瘤 乳管内**状瘤多发生在40～50岁的妇女，75%发生在接近**的大乳管内，或发生在**附近与乳管相连的囊肿内。可单发也可多发。瘤体很小，但常带有绒毛及较多的薄壁血管，极易出血。

临床多无疼痛，在非月经周期间自**溢出血性**，肿块多摸不到，如果若扪查到肿块，多为几个毫米直径，位于乳晕区。乳瘤常呈圆形，质较硬，不与皮肤有粘连，可推动，轻压此肿瘤，即可有**血性溢液。

乳管内**状瘤约6%～8%可癌变，故术前应做血管造影，以明确诊断。手术应切除彻底，以患病乳管及其周围腺体组织一并切除，以免后患。年龄较大的妇女，应做**单纯切除。

八．常用药品

1. 枸橼酸他莫昔芬片

2．曲妥珠单抗

3．阿那曲唑片

4．氯氧喹胶囊

5．卡培他滨片等